肾移植术后痛风的治疗

作者：吕强、张炜、顾民、殷长军、眭元庚、徐正铨、徐东亮

（南京医科大学第一附属医院泌尿外科）

高尿酸血症是肾移植术后常见的并发症，其中发展为痛风的约为2％～13％，可导致关节疼痛、发热、肾功能损害，治疗不及时会影响肾移植患者的人／肾存活率。本文就其发生原因、危害、预防及治疗作一讨论。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2000～2005年我院共进行同种异体肾移植512例，其中发生痛风性关节炎而入院治疗者35例，其中男性30例，女性5例，年龄24～61岁。原发性肾小球肾炎32例，糖尿病性肾病3例，均为首次移植。患者术前行血液透析3～34月。供肾热缺血时间（6±3.5）min，冷缺血时间（8±3.3）h，供受体ABO血型相同，术前检查群体反应性抗体（PRA）（－），L淋巴细胞毒试验（－）。术后肾功能一周内恢复正常30例，一月内恢复正常5例。

本组术后血尿酸（498～892μml／L）（正常参考值178～446μml／1）。术后1～39个月发现尿酸增高，6～47个月出现痛风性关节炎，平均23个月。

本组免疫抑制方案：环孢素A+霉酚酸酯+强的松（CSA+MMF+PRED）28例，FK506+MMF+PRED 7例。

35例患者中，足关节炎15例，踝关节炎11例，膝关节炎4例，指关节炎5例。血肌酐水平72～393μml／L，其中肌酐高于正常范围26例；伴有发热症状20例，体温37.8～39.3℃。

1.2 治疗方法

患者出现痛风症状后首先严格管理饮食，避免饥饿和酸中毒。进食碳水化合物，低蛋白、低脂肪饮食，限制富含嘌呤的食物如海鲜及动物内脏等。禁止饮酒，因乙醇能使血乳酸含量增加而抑制尿酸的排泄。

入院1～2d给予秋水仙碱，起始剂量0.6mg，必要时2h后可以重复，直至症状消失或出现胃肠道反应。3d后改成0.6mg／d，加用别嘌呤醇3～7d。鼓励患者多饮水，每天3000ml以上，以保持尿量在2000～3000m1。以小苏打口服以碱化尿液pH值接近7。监测环孢素浓度调整至正常低限。局部症状明显患者给予口服非甾体消炎药及硫酸镁湿敷缓解症状。出院时给予别嘌呤醇维持，对有发热症状者给予青霉素类或头孢菌素类抗生素控制感染。

2 结果

全部患者随访l～5年，35例中31例症状完全消失，反复发作4例，血尿酸控制不理想，波动600～850μml/L之间。给予饮食指导，更换免疫治疗方案，调整药物浓度。

3 讨论

3.1 高尿酸血症的发生机制

尿酸是人类嘌呤代谢的终产物，尿酸盐在肾小球可以自由滤过，在肾小管中处理过程较复杂。尿酸在近曲小管的起始部分泌，在较远处再吸收，并进一步分泌。任何促进尿酸产生、减少尿酸排泄的因素均可产生高尿酸血症及痛风。高尿酸血症是血尿酸浓度大于416μml／L，而无尿酸结晶沉积的症状。痛风则是尿酸钠晶体在关节液及关节周围组织中病理性沉积产生的一种炎症性病变，为一种疼痛性疾病。主要表现为关节炎，红斑、关节疼痛及由于疼痛带来的活动减少。

有几种因素可导致肾移植受体发生高尿酸血症及痛风。患者肾小球滤过率降低、CsA和利尿剂的长期应用。

高尿酸血症常常是肾功能不全的临床表现之一，随着肾小球滤过率的下降，患者可能出现分泌减少而致血尿酸水平增高。本组患者中血肌酐水平高于正常的达75％。

免疫抑制剂特别是CsA的应用是患者发生痛风及高尿酸血症的一个易感因素。主要有两个机制：①由于环孢素所致的肾功能损害特别是伴小管损伤所引起的尿酸分泌减少；②环孢素引起肾血管收缩导致肾小球滤过率下降，继发尿酸积聚。据报道，使用环孢素的肾移植患者中约有55％～80％伴有高尿酸血症，特别是存在其他易感因素时（男性患者、有肾外伤史、长期使用利尿剂）。FK-506的使用也存在潜在的因素使尿酸水平增高，尽管这一机制并不很清楚，但它的作用较弱，使用FK-506作为免疫一线用药的患者中，高尿酸血症的发生率小于3％。

肾移植患者中约有80％存在高血压。美国国立预防、检测、评估及治疗高血压委员会（JNC—YⅡ）推荐噻嗪类利尿剂为首选。在肾功能损害的患者中袢及噻嗪类利尿剂对血尿酸的水平有直接的影响。它增加了近曲小管对尿酸的再吸收并减少尿酸的分泌。

3.2 治疗

有症状的高尿酸血症或确诊痛风发作应立即治疗。单纯高尿酸血症的经验治疗并不提倡。因为存在药物的不良反应。

①秋水仙素通常来治疗痛风和高尿酸血症，它可以减少尿酸结晶在关节液的沉积从而减轻局部的炎症反应。对于肾功能正常受体，剂量一般为0.6～1.2mg/h，最大剂量8mg/d，直至患者症状缓解或出现腹泻、腹肌痉挛、呕吐等不适症状。需要注意的是，要综合考虑此类药对痛风症状的缓解与肾功能损害之间的利弊。对肾功能异常的患者治疗方案为第1～2天0.6mg/h，最大可以给两个剂量，第3～10天0.6mg/d，如患者出现腹泻等症状停止。秋水仙素应用的主要并发症为肌神经病变及骨髓抑制。尽管肌神经病变是长期应用秋水仙素的慢性病变，但有急性期应用出现此类反应的病例。如果出现立即停药。

②皮质激素也可应用治疗急性痛风。许多肾移植患者接受低剂量强的松治疗，增加到20～30mg/d，可能会缓解症状。需要注意的是在症状缓解后应逐渐减量防止发生激素反跳反应。

③非甾类消炎药（NSAID）也是一有效选择。尽管可能存在一些危险因素。低剂量的（NSAID）可抑制尿酸盐的分泌，高剂量时有促尿酸的排泄作用，但同时也会带来肾血流动力学变化，引起高血压及高血钾。因此对接受NSAID治疗的患者，应对血生化剂肾功能进行定期检测。与传统的NSAID比较，西乐葆对肾功能的影响较小，是治疗肾移植后痛风的安全有效方法。

3.3预防

对有可能发展为痛风的高危患者，别嘌呤醇是一较好的预防用药。剂量140～200mg/d。需要注意的是在与某些服用硫唑嘌呤（AZA）患者的联用时，AZA应减量为平时的2/3～3/4，特殊患者必须加服别嘌呤醇时，可将AZA转换成MMF，以减轻骨髓抑制作用。

丙磺酸或苯磺唑酮在预防痛风时也有很好作用，但在伴有肾结石或肾功能不全时应慎重。

在降血压药的选择上可选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管受体阻滞剂，此类药物通过潜在的机制降低尿酸水平。

难以控制的高尿酸血症患者可调整环孢素浓度至低限或将CsA换成FK506。

患者的饮食控制及教育可有效地预防痛风的产生。避免摄入的包括酒类、海鲜、动物内脏等；猪牛肉、蘑菇、菠菜等限制摄入；咖啡、水果、谷类、西红柿、鸡蛋、奶制品没有限制。鼓励患者调整生活方式，避免自我服用潜在的有害药物。

参考文献（略）

来源：《临床和实验医学杂志》2006年12月5卷第12期

附录一

痛风人群的膳食营养保健

作者：山东省潍坊市人民医院 王娟

痛风是由于遗传性和（或）获得性病因导致嘌呤代谢障碍和血尿酸持续升高的疾病。随着经济发展和生活方式的改变，其患病率逐渐上升。

1 痛风的形成因素

痛风分原发性和继发性两大类。原发性痛风除少数由于遗传原因导致体内某些酶缺陷外，大多病因未明，并常伴有肥胖、高血压、高脂血症、冠心病、动脉硬化、糖尿病及甲状腺亢进等。继发性主要因肾脏病、血液病等疾病或药物、高嘌呤食物等引起的。

2 痛风对身体的损害

痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，对机体的主要损害是高尿酸血症，易侵袭关节及结缔组织，造成关节肿胀与疼痛，痛风结石及畸形。尿酸盐结晶的慢性沉淀与积累，侵袭肾脏和心脏、小血管，造成高血压、冠心病、间质性肾炎、肾功能衰竭等，从而危及生命。

2.1 痛风对关节及结缔组织的损害

2.1.1 关节炎

局部损伤、剧烈运动、酗酒等使尿酸盐浓度升高，局部pH降低，尿酸盐结晶析出，在关节和关节周围组织以结晶形式沉积而引起的急性炎症反应。

2.1.2 痛风石

尿酸盐结晶在关节软骨等部位沉积，产生慢性异物反应，周围被上皮细胞、巨核细胞所包围，形成异物结节，引起关节软骨的退行性变，发展为关节强直和畸形。

2.2 痛风对肾脏的损害

2.2.1 肾结石

平均发生率为20%～25%，主要与尿酸浓度、尿中酸排泄量、尿pH等有关。尿酸在酸性溶液中很难溶解，而痛风病人尿液pH大多在6以下，故发生肾结石的机会较多。

2.2.2 痛风性肾病

主要是尿酸盐在肾髓质或乳头处沉淀，析出尿酸盐结晶，引起间质炎症，继而纤维化，引起肾小管萎缩，折细动脉硬化而损害肾功能。

2.3 痛风对心血管的损害

尿酸盐可直接沉积于动脉血管壁，损伤动脉内膜，刺激血管内皮细胞增生，致使血脂在管壁沉积，已被视为易致动脉硬化及冠心病的危险因素之一。

3 痛风人群的膳食营养保健

控制体重，减少体内尿酸的生成，预防发生过饱和的尿酸盐沉积，促进尿酸的排泄，是痛风症的基本食疗原则。

3.1 控制热能和体重

肥胖是痛风病的危险因素之一，而肥胖的主要原因是热量摄入过多造成。因此，控制热能摄入、保持理想体重是防治本病的重要措施之一。限制热能应循序渐进，以免体内脂肪过度分解，引起或加重痛风症的急性发作。

3.2 限制嘌呤的摄入

由于嘌呤是合成尿酸的原料，痛风病人应长期控制嘌呤的摄入，禁用含嘌呤高的食物，如凤尾鱼、沙丁鱼、动物内脏、浓肉汤等。

3.3 适量蛋白质

可选用牛奶、干酪、鸡蛋、谷类和蔬菜等低嘌呤或无嘌呤的食物作为蛋白质的主要来源，尽量不食用肉、禽、鱼类等含嘌呤较高的食物，如若一定食用，数量应少，应将肉禽类先经煮沸弃汤，然后再用。

3.4 限制脂肪摄入

脂肪能抑制尿酸盐的排泄，故应适当限制，宜控制在每日50g左右，尽量食用植物油，禁用动物性油脂。

3.5 限制钠盐的摄入

    痛风症易合并高血压和高脂血症，应限制钠盐的摄入，每日食盐摄入量为2～5g。

3.6 摄取足量的维生素C

蔬菜和水果（西红柿、柑橘、草莓、橙子、菠菜、韭菜、苋菜、猕猴桃等）富含维生素C，能促进组织内尿酸盐的溶解和清除。此外，蔬菜和水果属碱性食物，碱性环境能提高尿酸盐的溶解度、促进尿酸的排泄,有助于痛风病的防治。其他水溶性维生素，如B族维生素均应及时补充，以防止缺乏症。

3.7 多喝水或食用含水分多的食物

每日液体摄入量应在2000～3000ml以上，以增加尿量，促进尿酸排出。

3.8 节制饮食

清淡饮食有利于痛风的防治，应定时定量进食，不暴饮暴食，营养素比例合理。

3.9 禁食香辣刺激性食品

可适量选用咖啡、茶叶和可可，禁用辣椒、葱、蒜、芥末等辛辣及浓烈调味品。酒能造成体内乳酸堆积，对尿酸排泄有竞争性抑制作用，因此以不饮酒为好。

3.10 药物的影响

口服利尿剂（氨苯喋啶除外），或肌注汞撒利，或服用促尿酸排泄药如羟苯磺胺、苯磺唑酮、治疗原发性红细胞增多症所用的放射性磷、治疗恶性肿瘤所用的细胞毒素、抗高血压药物、抗结核药物吡嗪酰胺、大剂量烟酸，可以诱发急性痛风性关节炎。痛风病人患病期间应尽量避免同时服用上述药物。

参考文献(略)

来源：国家食物与营养咨询委员会WWW.SFNCC.ORG.CN

《中国食物与营养》2006年第8期

附录二

痛风患者的运动锻炼

治疗痛风，必须标本兼治，控制饮食，严格限制嘌呤含量丰富的食物，同时注意减肥，控制体重，适当增加体力活动。

痛风病人体育锻炼前应接受专科医生指导，先作有关检查，对体质作出恰当评估。即使已有痛风结石，只要表面皮肤没有破溃，肾功能良好，没有明显的心血管并发症，关节功能正常，仍可进行身体锻炼。

根据身体状况选择合适的体育锻炼项目，确定运动强度、时间。慢步短程小跑、太极拳、气功、广播操、快步走、乒乓球等项目较为合适，而竞技性强、运动剧烈、消耗体力过多的项目，如快跑、足球、篮球、滑冰、登山、长跑等，皆不适宜。

锻炼时应循序渐进。先从轻活动量开始，随着体力增强，身体逐渐适应，增加活动量。切不可锻炼过度，致使体内乳酸产生增加，这会抑制肾脏排泄尿酸，诱发痛风发作。一旦痛风发作，应及时停止体育锻炼，待症状完全消退再恢复。