肾脏疾病与营养之七

慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭(CRF)是多种慢性肾脏疾病的晚期的一种临床综合征，有氮质代谢产物潴留，水和电解质紊乱及酸碱平衡失调，常危及生命。

引起慢性肾功能衰竭的病因很多，较常见的是由于慢性肾炎、慢性肾盂肾炎和肾小球硬化，此外，还可见于肾结核、肾肿瘤、尿路结石梗阻、风湿性疾病、间质性肾炎等。临床表现有疲倦、乏力、厌食、恶心、呕吐、头疼、嗜睡、抽搐、瘙痒、出血倾向等。

（一） 营养因素改变

1. 蛋白质代谢

因病人食欲低下，蛋白质及热量摄入不足而出现负氮平衡及低蛋白血症。尿毒症患者血中必需氨基酸降低，而苯丙氨酸升高，酪氨酸降低。

2. 脂肪代谢

尿毒症患者可能由于高胰岛素血症而促进肝脏对甘油三酯合成增加，同时组织清除脂蛋白酶的活力降低而易发生高脂蛋白血症。

3. 水、电解质紊乱

由于长期忌盐及利尿剂的应用，可导致低钠、低钾血症，也可因尿少及代谢性酸中毒，促进细胞内钾外溢，出现高钾血症。

钙、磷代谢紊乱

磷的排泄途径是肾脏，当肾小球滤过率下降30％以上时，血磷可升高。

肾小球毁损也可累及肾小管，使肾脏2,1羟化酶活性降低，体内合成活性1,25(OH)2D3减少，使肠道钙吸收减少，出现低钙血症及骨骼病变。若能给以适当的饮食治疗，可以控制症状，维持电解质平衡，减轻氮质血症及酸中毒等并发症，降低机体分解代谢，减缓病情发展，延长生命。

（二）营养治疗原则

1. 蛋白质控制

根据患者的症状及肾功能损害程度决定膳食中蛋白质的供给量，一般以每日每千克体重0.3～0.6g为宜。出现严重的肾功能衰竭时，应限制蛋白质摄入至每日每千克理想体重0.5g以下。

若有3/4的蛋白质来源于高生物价的蛋白质，则病人蛋白质的供给量应约为20～30g，尽量选用牛乳、蛋类、瘦肉类等，同时注意限制低生物价蛋白质，忌食豆类及豆制品，因其中含非必需氨基酸量较高。

由于患者体内组氨酸及酪氨酸合成受到抑制，故除8种必需氨基酸外，组氨酸和酪氨酸也属必需，应予补充，以提高血红蛋白的水平和维持氮平衡。

GG膳食原理

1963～1964年意大利学者Giordano、GioVanneffi和Maggiore对尿毒症膳食有关蛋白质和氨基酸供给问题，曾发表过研究报告。

通过实验证实：

当在足够热量供给基础上，每日供给病人2g必需氨基酸氮(EAAN)作为唯一氮来源时可减少组织蛋白分解，血液中尿素氮可下降，病人可获得氮平衡。致使临床症状减轻或消失。这被称为著名的“GG膳食”。

产生治疗效果的理论解释是：这种膳食处理，可促使内源性尿素被利用于非必需氨基酸的合成。血尿素氮即可下降，临床症状可得到缓解。

设计膳食时一方面要满足热能需要，另一方面设法在蛋白质限量范围内，选用适量含必需氨基酸丰富，而含非必需氨基酸又较低的食品，以满足治疗膳食的需要，才能达到营养治疗效果。

参照GG膳食原理，结合中国人的饮食习惯，对慢性肾衰竭病人设计出“低蛋白麦淀粉膳食”。通过临床验证，取得了配合临床治疗的显著效果。

方法：在蛋白质限量范围内以麦淀粉（或玉米淀粉、白薯粉、团粉等）代替部分主食（大米、面粉）。麦淀粉中蛋白质含量约占0.3％～0.6％，而大米含6.8％，面粉含9.9％。

将节约下的蛋白质量以高生物价蛋白质食品补充。可提高膳食中必需氨基酸供给量，降低非必需氨基酸摄入量，热量供给又易于满足。

实践证实膳食中高生物价蛋白质食品占蛋白质量50％以上可达到治疗效果。病人血尿素氮可下降，临床症状得到改善，能达到或接近氮平衡。若病人进食量不足时，则可采用肾用氨基酸制剂和葡萄糖补充热能及必需氨基酸(EAA)。

必需氨基酸较丰富的食品有鸡蛋、牛奶、瘦肉类（鸡、鱼、虾等），鸡蛋为首选，因蛋的EAA的组成最易被人体吸收。应禁食豆类，因所含NEAA量较高。谷类食品蛋白质生理价值低。临床实践表明，低蛋白麦淀粉膳食若与肾用氨基酸制剂配合应用，治疗效果更为显著。

2. 能量摄入

 能量摄入应充足，以防止组织分解代谢，提高蛋白质利用率。患者每日摄入的能量最好达到8.4～12.6MJ（2000～3000kcal），即每日每千克体重达到0.167MJ（40kcal）。能量来源应以碳水化合物为主，可采用低蛋白麦淀粉为主食。

为使少量优质蛋白质能得到充分利用，最好将碳水化合物食品与蛋白质食品一并进食。热能与氮之比约为(250～300)∶1［正常膳食为(100～150)∶1］，当患者病情较重不能进食或进食量过少时，可从静脉补充营养。

3. 矿物质。

病人出现水肿和高血压时，应限制钠摄入量至每日1.5～2g。如病人血钾高，应慎用含钾的代盐品，同时饮食中应少用水果及蔬菜，烹调时可用大量水多次泡煮的方法去掉食物中的部分钾盐。

高磷血症可使肾功能恶化，并使血清钙降低，故除采用低磷饮食外，还可用氢氧化铝等药物，以降低磷的吸收。当病人出现因血钙过低而引起的症状时，应给予高钙饮食。

可口服葡萄糖酸钙、乳酸钙、碳酸钙以提高血钙水平，但不能同时食用含磷丰富的食物，以免影响吸收。肾功能衰竭的病人因维生素D的活化过程受障碍，钙的吸收利用不良而造成骨质缺钙，膳食中需补充维生素D。

4. 水

病人每日摄入的液体量应为前一日的液体排出量加上500ml不显性液体丢失量。当尿量趋于正常时，不必限制水的摄入量。

5. 其他

病人易患胃炎、肠炎而又腹泻、甚至大便隐血，因此宜供给易于消化的软饭菜，以防胃肠道机械性刺激而加重病情。又因病人常有缺铁性贫血，还应供给富含铁质和维生素C的食物。

严重贫血可考虑输血疗法。由于脂肪代谢紊乱，可导致高脂血症，因此在脂肪供给上要注意不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值(P/S)以1∶1.5为佳。另外，患慢性肾衰竭的病人可能出现口味改变，须采用病人喜爱的食物，以增进食欲。

附：α酮酸疗法

自从Richards、Giordano等首先应用必需氨基酸(EAA)治疗尿毒症，对慢性肾衰竭现代营养疗法的研究已取得显著进步。近期发展应用α酮酸（αketoacid,αKA）治疗慢性肾衰竭又进一步取得较好疗效，是临床营养的又一重大进展。

20世纪70年代中期Welser等报道应用五种αKA代替其对应的EAA治疗慢性肾衰竭取得了疗效，受到临床和营养学家的重视，被称为“酮酸疗法”。

（一）αKA的代谢和营养作用

1. αKA与左旋氨基酸（LAA）可相互转换

在正常人体的肝、肾、肌肉、脑等组织中存在着各种酶机制，能够实现多种LAA和相对应的αKA互相转换，使两者之间保持动态平衡。

2. αKA的营养作用

由于αKA可转变成相对应的LAA。因此可在不增加氮负荷情况下，使体内EAA和NEAA得到补充，为合成组织蛋白提供原料。多种代谢疾病的营养不良主要表现为EAA缺乏，而EAA缺乏又是蛋白质合成的障碍。

目前已证明缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸六种EAA及组氨酸均可由其相对应的αKA转变生成。 EAA相对应的酮酸（αKA EAA）不仅可转变为EAA，也可促进蛋白质合成，改善氮平衡。胰岛素为调节αKA代谢的重要物质。

若有充足葡萄糖和胰岛素，对取得疗效具有显著的重要作用。实践已证实αKA疗法可降低血尿素氮，增加尿素的再利用，达到“氮节约作用”，有报道αKA EAA的氮节约作用可达等量EAA的三倍。

3. 慢性肾衰竭病人αKA的代谢

已知慢性肾衰竭病人体内氨基酸代谢异常。血浆及组织中EAA总量下降，NEAA总量升高，组氨酸、酪氨酸浓度下降。

有报道慢性肾衰竭病人某些必需氨基酸相对应的酮酸（αKA EAA）主要为血清αBCKA，其血清浓度下降与血清尿素氮、肌酐水平呈负相关，即病情愈重，αBCKA浓度宜低。提示病人血清αBCKA的浓度似可反映肾衰竭程度。

又有报道当病人摄入等量低蛋白0.6g/(kg/d)和低热量（83.8～167.6）kJ/(kg/d)的膳食，血清αBCKA浓度比正常人明显下降。反之当摄入等量高蛋白、高热量饮食时（如肾病综合征病人），则血清αBCKA浓度却显著高于正常人。从而进一步认识慢性肾衰竭病人体内aKA代谢情况。

（二）αKA治疗慢性肾衰竭的理论

αKA治疗原理主要是通过改善蛋白质代谢，减少氮代谢产物，减轻残余肾单位过度滤过，降低血清磷、甲状旁腺激素（PTH）水平等作用，达到缓解症状，减缓病程进度，保护和改善肾功能作用。

1. 改善蛋白质代谢

当病人在低蛋白膳食基础上补充αKA时，可使体内αKA EAA和EAA的不足得到补充。可促进体内蛋白质的合成，使氮平衡和营养状况得到改善。

2. 减轻氮代谢产物蓄积

病人固氮摄入量减低，蛋白质合成增加，分解减少。尿素氮再利用增多。体内尿素、肌酐类衍生物等毒性物质生成减少，尿毒症得到缓解。

3. 减轻残余肾单位的负担

酮酸疗法时采用低蛋白膳食，因氮摄入量减少，减轻了肾单位的滤过作用。结果显示其作用胜过其他营养治疗。

4. 降低血清磷和甲状旁腺激素（PTH）水平

降低血清磷和PTH水平，减轻钙、磷沉淀对肾脏的损害，饮食中磷含量与蛋白质含量成正比。在低蛋白膳食时无形中磷摄入量随之减少。

当蛋白质合成增加时，细胞外液的磷进入细胞内液的活动也增多，致使血磷下降。血磷的下降又可导致PTH水平下降。有学者认为αKA甚至可直接抑制甲状旁腺分泌作用，可使继发性甲状旁腺功能亢进症状减轻，钙、磷沉积于肾小管所致肾单位损伤可停止或减少。

临床所使用的αKA制剂一般有5种，含4～5种EAA。分口服或静脉点滴两种。静脉输入每日一次，滴速宜慢。口服一般将全日量分为3～5次服用。凡酮酸疗法的病人均要给予低蛋白（15～30）g/d，高热量（146.7～188.6）kJ/(kg/d)膳食。

酮酸疗法也可与肾透析治疗相结合。肾透析同时给予αKA制剂，可改善营养或减少肾透析次数。尿毒症重症病人经短期（1～2周）腹膜透析，在症状缓解后也可继续使用酮酸疗法。

因αKA不含氮，故对氮代谢产物大量蓄积的慢性肾衰竭病人治疗上具有独特优越性。从研究结果上说明酮酸疗法又优于EAA疗法，但目前αKA制剂在配方上仍需继续研究，设法降低成本，方能广泛应用于临床。

总之在营养治疗慢性肾衰竭中，目前任何疗法都脱离不开配制各种不同的低蛋白膳食，与临床治疗相配合方能取得显著疗效。酮酸疗法低蛋白膳食较之EAA疗法麦淀粉膳食，在食物选择上不须太严格，使病人易于接受。麦淀粉类治疗膳食的缺点是长期食用较为困难。

来源：百度百科